Les mutuelles et complémentaires : quels rôles en matière de santé

L’usage veut que le nom de « mutuelle santé » s’applique sans distinction à toutes les complémentaires santé. Les complémentaires ont en commun de compléter le remboursement des dépenses de santé non prises en charge par l’Assurance Maladie. Toutefois, les mutuelles se différencient des complémentaires santés portées par des sociétés d’assurance par exemple, de par leurs statuts, leurs fonctionnements et leurs missions.

Par ailleurs, les modalités d’accès à une mutuelle/complémentaire santé sont différentes. En effet, elle peut être établie via l’entreprise, et ce d’autant que la loi ANI, mise en application en janvier 2016, oblige tous employeurs du privé à fournir une complémentaire à leurs salariés, financée à au moins 50% par la société.  Le contrat peut également être établi via une collectivité. 16 des 40 communes de la Seine Saint Denis proposent une ou plusieurs mutuelles dont les modalités ont été négociées pour leurs habitants. Le contrat peut être aussi établi par la personne directement auprès d’un organisme, mutuelle ou assureur. De son côté, la CPAM permet aux personnes avec des revenus modestes, selon des critères définis, d’accéder à une complémentaire santé solidarité (CSS).

Enfin, la couverture médicale des complémentaires sera variable selon des taux de remboursements, et les forfaits spécifiques pour les dépenses importantes (soins dentaires, optique, prothèses auditives…).

Ainsi, la diversité de l’offre et les différents moyens d’y accéder peut sembler étourdissants. Nous vous proposons pour cette rencontre GIR de rappeler le rôle des complémentaires santé, les différences qu’elles recouvrent, les moyens d’accès, afin de vous offrir des repères, au service des personnes que vous accompagnez.