La Haute Autorité de santé (HAS) publie un modèle de plan personnalisé de coordination en santé (PPCS) ainsi qu'un mode d'emploi dédié* (à télécharger ci-dessous).
Ce travail s'inscrit dans la stratégie de transformation du système de santé qui prévoit "la pleine intégration des établissements et services médico-sociaux" dans la prise en charge des usagers, l'unification des dispositifs d'appui à la coordination et l'accélération du virage numérique, avec notamment le programme e-parcours.
Le Plan personnalisé de coordination en santé est un outil de coordination générique, pour l’ensemble des acteurs. Il vise à améliorer le parcours de santé de l’usager. Il planifie et personnalise les prises en charge complexes. Il favorise le développement d’une culture de la coordination, en matérialisant les bonnes pratiques collectives autour des situations complexes, et en encourageant leur diffusion.
Il s’adresse aux professionnels sanitaires (en proximité (équipes de soins primaires, communautés professionnelles territoriales de santé,…), ou en appui de la proximité (dispositif d’appui à la coordination), aux professionnels des établissements ou services sociaux ou médico-sociaux (ESSMS), et aux professionnels des maisons départementales pour les personnes en situation de handicap (MDPH).
Il concerne tout usager du système de santé (malade chronique, personne âgée, personne en situation de handicap, précarité,…) en situation complexe (dont la compréhension nécessite plusieurs professionnels).
L’objectif du PPCS est de faciliter le travail en commun des professionnels tout en prenant appui sur la (les) compétence(s) de la personne concernée et de son entourage. Il aide les professionnels à planifier et à personnaliser la prise en charge (au sens du soin ou de l’accompagnement) de la personne par une analyse concertée de ses problèmes et de ses besoins non couverts, et la prise en compte de ses attentes et de ses projets. Pour cela, les professionnels sont invités à accorder une égale importance aux dimensions médicale, psychologique, sociale et environnementale.
Avec le PPCS, la HAS propose un cadre de référence visant à homogénéiser la coordination des situations complexes, en particulier via les systèmes d’informations en santé. Elle rappelle que le PPCS ne sera utilisé que s’il est dématérialisé. Cela passera par :
Le PPCS est un document écrit (idéalement dématérialisé) et révisé périodiquement qui va organiser les interventions nécessaires des professionnels de santé, personnels médico-sociaux et sociaux, en réponse aux besoins des usagers du système de santé. Il est co-construit par les professionnels, la personne, et son entourage. Il est communiqué à la personne et lui permet de s’impliquer dans son parcours.
Le PPCS est un support de coordination générique et commun à l’ensemble des dispositifs de coordination. Il facilite leur convergence car il est formalisé autour d’éléments structurants communs :
Le modèle de PPS peut être adapté par les professionnels pour tenir compte des spécificités de leur démarche.
Les documents élaborés sont composés :
Le modèle de PPCS a été élaboré suite à une saisine de la Haute Autorité de santé par le Ministère de la Santé concernant l’identification d’un socle commun pour l’ensemble des plans et programmes personnalisés existants.
Cette saisine intervient dans le cadre d’une politique nationale de santé visant à améliorer la coordination en santé, et la lisibilité du système en le simplifiant. A cet effet, la stratégie de transformation du système de santé (« Ma santé 2022 ») a annoncé :
La proposition de PPCS faite par la HAS s’est nourrie de son analyse des documents supports de coordination existants, et de son expérience dans l’élaboration du plan personnalisé de santé dans le cadre de PAERPA. Le PPCS se substitue à ce dernier en devenant applicable à d’autres populations d’usagers, quel que soit leur âge, et utilisable par l’ensemble des acteurs de la coordination (sanitaires, médico-sociaux et sociaux).
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